Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 апреля 2025 г. N 201н
Медицинская документация
Учетная форма № 001-ГС/у
Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России
от 14.04.2025 N 201н
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от “		”		20		г.	
1. Выдано  
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование и адрес федерального государственного органа, органа публичной власти федеральной территории, государственного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, куда представляется заключение (допускается указывать "Представляется по месту требования" без конкретизации места представления, если заключение выдается поступающему на государственную гражданскую службу Российской Федерации или муниципальную службу):
МКУ Администрация города Пыть-Яха, мкр.1, дом 18а, г.Пыть-Ях, ХМАО-Югра, 628380

3. Фамилия, имя, отчество  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) федерального государственного гражданского служащего, государственного гражданского служащего субъекта Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, 
муниципальную службу)
4. Пол (мужской, женский) (нужное подчеркнуть)
5. Дата рождения  

6. Адрес места жительства  

7. Заключение: Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению (нужное подчеркнуть).

(должность врача, выдавшего заключение)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Руководитель медицинской организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.