Форма № 20

Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  

отчество на  

Сведения о заявителе:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Реквизиты 
записи акта 
о рождении	запись акта №			
	от «		»				г.,			
				
	(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		
Семейное положение (отметить знаком V):
	в браке не состоял(а)		состою в браке		разведен(а)		вдовец (вдова)	

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать 
реквизиты документа):
	запись акта о заключении брака	

	запись акта о расторжении брака	

	запись акта о смерти супруга (супруги)	

№		от «		»				г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

	иной документ от	«		»				г.,		

(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

2.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

3.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

4.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
«		»				г., запись акта о рождении №		
	(дата рождения)			

от	«		»				г.		
								(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:  

Документы, прилагаемые к заявлению:

	Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:	

	Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.	

«		»		20		г.		
(подпись)