Начальнику ОМВД России
по городу Пыть-Ях, 
подполковнику полиции
О.Н. Иревлину	
от	
 		
	(ФИО)	
	
(контактный телефон)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных

Я,		
(фамилия, имя, отчество)	
даю согласие	ОМВД  России по г.Пыть-Ях	
(наименование организации)	
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно – совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях содействия правоохранительным органам в осуществлении задач по охране общественного порядка, профилактике правонарушений среди несовершеннолетних и борьбе с правонарушениями на территории города Пыть-Яха.

1. Ф.И.О.		
2. Дата рождения		
(число, месяц, год)	
3. Документ, удостоверяющий личность		
	(наименование, номер и серия документа,	
	
кем и когда выдан)	
4. Адрес регистрации по месту жительства		
	
(почтовый адрес)	
5. Адрес фактического проживания		
	(почтовый адрес фактического проживания	
	
контактный телефон)	
6. ИНН		
7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования		
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).	
					
(Фамилия И.О. работника)		(подпись)		(дата)