Форма № 6

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(место жительства)
	,

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия		№		,	

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов – при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи)
Подтверждаю, что в моем присутствии  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата и время рождения:	«		»		20		г.,		часов,	
адрес (название местности)  

	.

Количество родившихся детей  	.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.)  	.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
«		»		20		г.		
(подпись)