Форма № 19

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка 
на момент рождения ребенка)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   

имя 1  

отчество 1  

пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.	
место рождения  

запись акта о рождении №		от «		»				г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   

имя матери 2  

отчество матери 2  

Мать ребенка (отметить знаком V):		умерла	

		признана недееспособной	

		лишена родительских прав	

		сведения о месте пребывания отсутствуют	
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	свидетельство о смерти		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,

запись акта №		от «		»				г.,	

	решение суда о признании матери ребенка недееспособной	

	решение суда о лишении родительских прав	

	решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей	

от	«		»				г.,		
								(наименование суда)	

	документ органа внутренних дел №		от «		»				г.,	

(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ, удостоверяющий личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
			,			
				(дата выдачи)		

	Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся	«		»				г., согласен на установление отцовства .	

«		»		20		г.		
(подпись)
«		»		20		г.		
(подпись отца)