1.                В пункте 2 постановления слова «в муниципальной собственности городского округа города Пыть-Яха», заменить словами «в муниципальной собственности города Пыть-Яха».

2.                Пункт 11 постановления изложить в следующей редакции:

«11. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителей главы города по направлениям деятельности».

3.     В приложении к постановлению:

3.1.         В пункте 2.1. после слов «в отчетном финансовом году» дополнить словами «, и утверждается распоряжением администрации города».

3.2.         В пункте 2.7. после слов «Муниципальное задание утверждается» дополнить словами «распоряжением администрации города».

3.3.         В пункте 2.8. слова «которое утверждает структурное подразделение администрации города, осуществляющим функции и полномочия учредителя муниципального бюджетного или автономного учреждения в течение 10 рабочих дней» заменить словами «которое утверждается распоряжением администрации города в течение 10 рабочих дней с момента возникновения обстоятельств, указанных в абзаце пятнадцатом п. 2.10, а также в случаях:

-внесения изменений в федеральные законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, законы и иные нормативные правовые акты Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальные правовые акты, влекущих за собой изменения муниципального задания;

- реорганизации муниципального учреждения, за исключением реорганизации в форме преобразования;

- внесения изменений в решение Думы города о бюджете, сводную бюджетную роспись, бюджетную роспись главного распорядителя бюджетных средств, влекущих за собой изменение показателей муниципального задания и (или) их значений.

При внесении изменений в муниципальное задание обеспечивается соответствие муниципальных услуг (работ) общероссийским базовым перечням государственных и муниципальных услуг и (или) региональному перечню по состоянию на дату внесения изменений».

3.4.         В пункте 2.9. слова «структурным подразделением администрации города, осуществляющим функции и полномочия учредителя в отношении муниципального бюджетного или автономного учреждения» - исключить.

3.5.         В пункте 2.10:

3.5.1. В абзаце втором слова «устанавливает орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя бюджетного или автономного учреждения, в том числе в муниципальном задании,» заменить словами «устанавливается постановлением администрации города».

3.5.2. В абзаце двенадцатом после слов «требованиями» дополнить словами «, и пояснительную записку о результатах выполнения муниципального задания».

3.5.3. В абзаце тринадцатом слова «1 марта» заменить словами «20 января».

3.5.4. Абзац четырнадцатый изложить в следующей редакции:

«Муниципальное учреждение представляет предварительный отчет о выполнении муниципального задания за соответствующий финансовый год по форме, аналогичной форме отчета о выполнении муниципального задания, предусмотренной приложением № 2 к настоящему Положению (далее-предварительный отчет), в срок, установленный в муниципальном задании. Срок предоставления предварительного отчета не может быть установлен позднее 1 декабря текущего финансового года».

3.5.5. После абзаца четырнадцатого дополнить абзацами следующего содержания:

«Структурные подразделения администрации города, осуществляющие функции и полномочия учредителя муниципального бюджетного или автономного учреждения, рассматривают отчет в течение десяти рабочих дней, следующих за днем поступления отчета, и согласовывают его либо возвращают на доработку с указанием причин, послуживших основанием для его возврата.

Муниципальные учреждения обеспечивают согласование годовых отчетов в течение 5 рабочих дней с момента предоставления отчета».

3.6.         В пункте 3.16. слова «на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» по размещению информации о государственных и муниципальных учреждениях (www.bus.gov.ru)» заменить словами «на официальном сайте администрации города в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3.7.         Приложения № 1, 2, 3 к Положению о формировании муниципального задания на оказание муниципальных услуг (выполнение работ) в отношении муниципальных учреждений города Пыть-Яха и финансового обеспечения выполнения муниципального задания изложить в новой редакции согласно приложениям № 1, 2, 3 к постановлению.

4. Управлению по внутренней политике (Н.О. Вандышева) опубликовать постановление в информационном приложении «Официальный вестник» к газете «Новая Северная газета» и дополнительно направить для размещения в сетевом издании «Официальный сайт «Телерадиокомпания Пыть-Яхинформ».

5.      Управлению по информационным технологиям (А.А. Мерзляков) разместить постановление на официальном сайте администрации города в сети Интернет.

6. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования, за исключением п. 3.5.4, вступающего в силу с 01.01.2025.

7.    Контроль за выполнением постановления возложить на заместителей главы города по направлениям деятельности.

 

 

 

Глава города Пыть-Яха                                                             Д.С. Горбунов

 

Приложение № 1

к постановлению администрации

города Пыть-Яха

от 04.12.2024 № 258-па

 

«Приложение № 1

к Положению о формировании муниципального

задания на оказание муниципальных услуг

(выполнение работ) в отношении муниципальных

учреждений города Пыть-Яха и финансового обеспечения

выполнения муниципального задания

 

 

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ЗАДАНИЕ

на 20___ год и на плановый период 20___ и 20____ годов

		Коды
	Форма по ОКУД	0506001
Наименование муниципального учреждения _____________________________________	Дата начала действия
	Дата окончания действия
Вид деятельности муниципального учреждения __________________________________ (указывается вид деятельности муниципального учреждения из общероссийского базового перечня услуг или регионального перечня государственных (муниципальных) услуг и работ)	Код по сводному реестру
	По ОКВЭД

 

 

 

 

 

 

Часть 1. Сведения об оказываемых муниципальных услугах¹

Раздел ____

 

1. Наименование муниципальной услуги ________________________________________________________________________ (из общероссийских базовых перечней услуг или регионального перечня государственных (муниципальных) услуг и работ)

Код по общероссийскому базовому перечню услуг или региональному перечню государственных (муниципальных) услуг и работ

 

2. Категории потребителей муниципальной услуги ___________________________________________________________________

 

3. Показатели, характеризующие объем и (или) качество муниципальной услуги:

 

3.1. Показатели, характеризующие качество муниципальной услуги²:

 

Уникальный номер реестровой записи3	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги (по справочникам)		Показатель качества муниципальной услуги			Значения показателей качества муниципальной услуги			Допустимые (возможные) отклонения от установленных показателей качества муниципальной услуги5
									20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	В процентах	В абсолютных показателях
						наименование показателя3	единица измерения
	___________ (наименование показателя)3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3		наименование показателя3	код по ОКЕИ4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

 

 

3.2. Показатели, характеризующие объем муниципальной услуги:

Уникальный номер реестровой записи3	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги (по справочникам)		Показатель объема муниципальной услуги			Значения показателей объема муниципальной услуги			Размер платы (цена, тариф)			Допустимые (возможные) отклонения от установленных показателей объема муниципальной услуги5
									20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	В процентах	В абсолютных показателях
						наименование показателя3	единица измерения
	___________ (наименование показателя)3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3		наименование показателя3	код по ОКЕИ4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

 

4. Нормативные правовые акты, устанавливающие размер платы (цену, тариф) либо порядок ее (его) установления:

Нормативный правовой акт
вид	принявший орган	дата	номер	наименование
1	2	3	4	5

 

5. Порядок оказания муниципальной услуги:

5.1. Нормативные правовые акты, регулирующие порядок оказания муниципальной услуги:

__________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата правового акта)

 

5.2. Порядок информирования потенциальных потребителей муниципальной услуги

Способ информирования	Состав размещаемой (доводимой) информации	Частота обновления информации
1	2	3

 

 

Часть 2. Сведения о выполняемых работах¹

Раздел ____

 

1. Наименование работы ________________________________________________________________________ (из регионального перечня государственных (муниципальных) услуг и работ)

Код по региональному перечню государственных (муниципальных) услуг и работ

 

2. Категории потребителей работы___________________________________________________________________

 

3. Показатели, характеризующие объем и (или) качество работы:

 

3.1. Показатели, характеризующие качество работы⁵:

 

Уникальный номер реестровой записи3	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнение работы (по справочникам)		Показатель качества работы			Значения показателей качества работы			Допустимые (возможные) отклонения от установленных показателей качества работы5
									20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	В процентах	В абсолютных показателях 5
						наименование показателя3	единица измерения
	___________ (наименование показателя)3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3		наименование показателя3	код по ОКЕИ4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

 

 

3.2. Показатели, характеризующие объем работы:

Уникальный номер реестровой записи3	Показатель, характеризующий содержание работы (по справочникам)			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы (по справочникам)		Показатель объема работы			Значения показателя объема работы			Размер платы (цена, тариф) 6			Допустимые (возможные) отклонения от установленных показателей объема работы5
									20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	20__ год (очередной финансовый год)	20__ год (1-й год планового периода)	20__ год (2-й год планового периода)	В процентах	В абсолютных показателях
						наименование показателя3	единица измерения
	___________ (наименование показателя)3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3	___________ (наименование показателя) 3		наименование показателя3	код по ОКЕИ4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

 

 

Часть 3. Прочие сведения о муниципальном задании⁷

 

1. Основания (условия и порядок) для досрочного прекращения выполнения муниципального задания ________________________

________________________________________________________________________________________________________________

2. Иная информация, необходимая для выполнения (контроля за выполнением) муниципального задания _____________________

________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Порядок контроля за выполнением муниципального задания

Формы контроля	Периодичность	Структурное подразделение администрации города, осуществляющие контроль за выполнением муниципального задания
1	2	3

 

4. Требования к отчетности о выполнении муниципального задания:

 

4.1. Периодичность представления отчетов о выполнении муниципального задания ________________________________________

4.2. Сроки представления отчетов о выполнении муниципального задания

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3. Иные требования к отчетности о выполнении муниципального задания

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Иные показатели, связанные с выполнением муниципального задания ⁸

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

¹-Формируется при установлении муниципального задания на оказание муниципальной услуги (услуг) и выполнение работы (работ) и содержит требования к оказанию муниципальной услуги (услуг) раздельно по каждой из муниципальных услуг (работ) с указанием порядкового номера раздела.

²-Заполняется при установлении показателей, характеризующих качество муниципальной услуг (работ), в общероссийском базовом перечне услуг или в региональном перечне государственных (муниципальных) услуг и работ, а при их отсутствии или в дополнение к ним-показателями, характеризующими качество, установленными при необходимости органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя, бюджетных или автономных учреждений.

³-Заполняется в соответствии с общероссийским базовым перечнем услуг или региональным перечнем государственных (муниципальных) услуг и работ.

⁴-Заполняется в соответствии с кодом, указанным в общероссийском базовом перечне услуг или региональном перечне государственных (муниципальных) услуг и работ (при наличии).

⁵-Заполняется в случае, если для разных услуг и работ устанавливаются различные показатели допустимых (возможных) отклонений или если указанные отклонения устанавливаются в абсолютных величинах. В случае если единицей объема работы является работа в целом, показатель не указывается.

⁶-Заполняется в случае если оказание услуг (выполнение работ) осуществляется на платной основе в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) нормативных правовых актов автономного округа, муниципального образования в рамках муниципального задания. При оказании услуг (выполнении работ) на платной основе сверх установленного муниципального задания указанный показатель не формируется.

⁷-Заполняется в целом по муниципальному заданию.

⁸-В числе иных показателей может быть указано допустимое (возможное) отклонение от выполнения муниципального задания (части муниципального задания), в пределах которого оно (его часть) считается выполненным (выполненной), при принятии органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя бюджетного или автономного учреждения, решения об установлении общего допустимого (возможного) отклонения от выполнения муниципального задания, в пределах которого оно считается выполненным (в процентах, в абсолютных величинах). В этом случае допустимые (возможные) отклонения, предусмотренные подпунктами 3.1 и 3.2 настоящего муниципального задания, не заполняются. В случае установления требования о представлении ежемесячных или ежеквартальных отчетов о выполнении муниципального задания в числе иных показателей устанавливаются показатели выполнения муниципального задания в процентах от годового объема оказания муниципальных услуг (выполнения работ) или в абсолютных величинах как для муниципального задания в целом, так и относительно его части (в том числе с учетом неравномерного оказания муниципальных услуг (выполнения работ) в течение календарного года).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение № 2

к постановлению администрации

города Пыть-Яха

от 04.12.2024 № 258-па

 

«Приложение № 2

к Положению о формировании муниципального

задания на оказание муниципальных услуг

(выполнение работ) в отношении муниципальных

учреждений города Пыть-Яха и финансового обеспечения

выполнения муниципального задания

 

 

ОТЧЕТ О ВЫПОЛНЕНИИ

МУНИЦИПАЛЬНОГО ЗАДАНИЯ

 

за 20__ год

 

 

Коды

0506001

 

Наименование муниципального учреждения _____________________________________________ Форма по ОКУД

____________________________________________________________________________________ Дата

Код по сводному реестру

____________________________________________________________________________________ По ОКВЭД

Виды деятельности муниципального учреждения __________________________________________ По ОКВЭД

(указывается вид муниципального учреждения из общероссийского

базового перечня услуг или регионального перечня государственных

(муниципальных) услуг и работ)

Периодичность ___________________________________________________________________________________

(указывается в соответствии с периодичностью представления отчета

о выполнении муниципального задания, установленной в муниципальном задании)

Часть 1. Сведения об оказываемых муниципальных услугах ¹

 

Раздел ____

 

1. Наименование муниципальной услуги _______________________________________________ Код по общероссийскому базовому

                                                                        перечню услуг или региональному

___________________________________________________________________________________ государственных (муниципальных)

услуг и работ

2. Категории потребителей муниципальной услуги _______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

 

3. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество муниципальной услуги:

 

3.1. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество муниципальной услуги:

 

Уникальный номер реестровой записи 2	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги		Показатель качества муниципальной услуги
						наименование показателя 2	единица измерения		значение			допустимое (возможное) отклонение 5	отклонение превышающее, допустимое (возможное) значение 6	причина отклонения
									утверждено в муниципальном задании на год	утверждено в муниципальном задании на отчётную дату 3	исполнено на отчетную дату 4
	___________ (наименование показателя) 2	____________ (наименование показателя) 2	___________ (наименование показателя) 2	__________ (наименование показателя) 2	___________ (наименование показателя) 2		наименование показателя 2	код по ОКЕИ 2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

3.2. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем муниципальной услуги:

 

Уникальный номер реестровой записи 2	Показатель, характеризующий содержание муниципальной услуги			Показатель, характеризующий условия (формы) оказания муниципальной услуги		Показатель объема муниципальной услуги									Среднегодовой размер платы (цена, тариф)
						наименование показателя 2	единица измерения		значение			допустимое (возможное) отклонение 2	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение 6	причина отклонения
									утверждено в муниципальном задании на годм2	утверждено в муниципальном задании на отчётную 3	исполнено на отчетную дату 5
	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	__________ (наименование показателя) 2
							наименование 2	код по ОКЕИ 2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

 

 

Часть 2. Сведения о выполняемых работах¹

 

Раздел ____

1. Наименование работы _____________________________________________________________ Код по региональному

перечню государственных

___________________________________________________________________________________(муниципальных) услуг и работ

2. Категории потребителей работы ______________________________________________

____________________________________________________________________________

 

3. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем и (или) качество работы:

 

3.1. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих качество работы:

 

Уникальный номер реестровой записи 2	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель качества работы
						наименование показателя 2	единица измерения		значение			допустимое (возможное) отклонение 5	отклонение превышающее, допустимое (возможное) значение 6	причина отклонения
									утверждено в муниципальном задании на год	утверждено в муниципальном задании на отчётную дату 3	исполнено на отчетную дату 4
	___________ (наименование показателя) 2	____________ (наименование показателя) 2	___________ (наименование показателя) 2	__________ (наименование показателя) 2	___________ (наименование показателя) 2		наименование показателя 2	код по ОКЕИ 2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

 

 

3.2. Сведения о фактическом достижении показателей, характеризующих объем работы:

 

Уникальный номер реестровой записи 2	Показатель, характеризующий содержание работы			Показатель, характеризующий условия (формы) выполнения работы		Показатель объема работы									Размер платы (цена, тариф)
						наименование показателя 2	единица измерения		значение			допустимое (возможное) отклонение 2	отклонение, превышающее допустимое (возможное) значение 6	причина отклонения
									утверждено в муниципальном задании на годм2	утверждено в муниципальном задании на отчётную 3	исполнено на отчетную дату 5
	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	_________ (наименование показателя) 2	__________ (наименование показателя) 2
							наименование 2	код по ОКЕИ 2
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

 

 

Руководитель (уполномоченное лицо, должность)_____________________________ ______________ ______________

(должность)          (подпись) (расшифровка подписи)

«____» ______________ 20___ г.

 

СОГЛАСОВАНО

 

Руководитель

структурного подразделения администрации города,

осуществлявшего функции и полномочия учредителя ________________ ___________ _______________________

                                                                                                      (должность)     (подпись)   (расшифровка подписи)

 

«_____» _____________ 20__ г.

 

1-Формируется при установлении муниципального задания на оказание муниципальной услуги (услуг) и выполнение работы (работ) и содержит требования к оказанию муниципальной услуги (услуг) и выполнению работы (работ) раздельно по каждой из муниципальных услуг (работ) с указанием порядкового номера раздела.

2-Формируется в соответствии с муниципальным заданием.

3-Заполняется в случае установления органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя, требования о представлении промежуточного отчета о выполнении муниципального задания. При установлении показателя достижения результатов выполнения муниципального задания на отчетную дату в процентах от годового объема оказания муниципальной услуги (выполнения работы) рассчитывается путем умножения годового объема муниципальной услуги (работы) на установленный процент достижения результатов выполнения муниципального задания на отчетную дату, в том числе с учетом неравномерного оказания муниципальных услуг (выполнения работ) в течение календарного года. При установлении показателя достижения результатов выполнения муниципального задания на отчетную дату в абсолютных величинах заполняется в соответствии с муниципальным заданием (в том числе с учетом неравномерного оказания муниципальных услуг (выполнения работ) в течение календарного года).

4-В предварительном отчете в этой графе указываются показатели и качества и объема, запланированные к исполнению по завершении текущего финансового года.

5-Рассчитывается путем умножения значения показателя объема и (или) качества муниципальной услуги (работы), установленного в муниципальном задании (графа 11), на установленное в муниципальном задании значение допустимого (возможного) отклонения от установленных показателей качества (объема) муниципальной услуги (работы), в пределах которого муниципальное задание считается выполненным (в процентах), при установлении допустимого (возможного) отклонения от установленных показателей качества (объема) муниципальной услуги (работы) в абсолютных величинах заполняется в соответствии с муниципальным заданием. Значение указывается в единицах измерения показателя, установленных в муниципальном задании (графа 8), в целых единицах. Значение менее 0,5 единицы отбрасывается, а 0,5 единицы и более округляется до целой единицы. В случае если единицей объема работы является работа в целом, показатели граф 14 и 15 пункта 3.2 не рассчитываются.

6-Рассчитывается при формировании отчета за год как разница показателей граф 11, 13 и 14.».

 

 

 

 

Приложение № 3

к постановлению администрации

города Пыть-Яха

от 04.12.2024 № 258-па

 

 

 

«Приложение № 3

к Положению о формировании муниципального

задания на оказание муниципальных услуг

(выполнение работ) в отношении муниципальных

учреждений города Пыть-Яха и финансового обеспечения

выполнения муниципального задания

 

 

Аналитическая записка о результатах

мониторинга муниципального задания

 

за _______________20___ года

 

Наименование структурного подразделения, осуществляющего функции и полномочия учредителя

____________________________________________________________________

 

1. Сведения о выполнении муниципальных заданий на оказание муниципальных услуг (выполнение работ), а также об объемах на финансовое обеспечение выполнения муниципальных заданий за отчетный год

 

№ п/п	Наименование муниципальной услуги/работы	Учреждение, оказывающее услугу	Наименование показателя, единицы измерения	Первоначально утвержденное плановое значение на отчетный год	Уточненное плановое значение на отчетный год	Фактическое значение за отчетный год	% исполнения
	Муниципальная услуга 1	Муниципальное учреждение	Единица измерения
			Объём средств на финансовое обеспечение оказания муниципальных услуг (выполнения работ), тыс. рублей
	…
	ИТОГО	х	х	х	х	х
			Объём средств на финансовое обеспечение оказания муниципальных услуг (выполнения работ), тыс. рублей

 

2. Сведения о качестве оказываемых муниципальных услуг.

2.1. Наличие в отчетном периоде жалоб на качество услуг

 

№	Наименование услуги	Дата	Кем подана жалоба	Содержание жалобы

 

2.2. Наличие в отчетном периоде замечаний к качеству услуг со стороны контролирующих органов

 

№	Наименование услуги	Дата проверки	Контролирующий орган	Содержание замечания/выявленного нарушения

 

2.3. Показатели качества оказываемых муниципальных услуг

 

№	Наименование показателя качества муниципальной услуги	Единица измерения	Значение
			План	Факт
Муниципальная услуга 1
1
2
Муниципальная услуга 2
1
2
...

 

3. Причины отклонения фактических объемов исполнения муниципального задания от запланированных.

4. Перспективы/анализ исполнения муниципального задания в соответствии с запланированными объемами и показателями качества муниципальных услуг (выполнения работ).

(при подготовке аналитической записки за 1 полугодие и 9 месяцев указываются перспективы исполнения муниципального задания, при подготовке аналитической записки за год – анализ исполнения муниципального задания с указанием процента выполнения показателей, характеризующих качество и объем муниципальной услуги (работы))

 

Руководитель структурного подразделения

_____________________________________________________ (Ф.И.О.)

 

Дата _______ Подпись _____________